SUELO PÉLVICO

INTRODUCCIÓN

El suelo pélvico (SP) constituye un complejo de estructuras musculares, fascias, aponeurosis, vasos, nervios y orificios, que forman una unidad anatómica y funcional. Para que esta estructura anatómica funcione correctamente, sus músculos deben estar preparados para actuar tanto manteniendo un tono muscular basal como para reaccionar ante solicitaciones urgentes y rápidas. Al estar situados en la parte inferior de la cavidad pélvica, estos músculos realizan su acción siempre antigravitatorio; esto implica que deben estar especialmente dotados para soportar carga.

Por tanto, la integridad del SP tiene un papel fundamental en el mantenimiento de las vísceras pélvicas, en los mecanismos de continencia y en la actividad sexual; la disfunción del suelo pélvico podrá dar lugar a prolapso genital, incontinencia urinaria, fecal y de gases, y alteraciones sexuales.

La rehabilitación perineal resulta especialmente compleja, ya que, a diferencia de cualquier otro músculo del cuerpo, la contracción del músculo de la zona perineal no es apreciable por la vista al ser éste un músculo interno, con lo cual el seguimiento y la detección precoz son más complicados de lo normal. Sin embargo es muy importante para la salud de la mujer y para su calidad de vida.

Las fibras del suelo pélvico se orientan hacia abajo y hacia fuera formando como una hamaca que recoge las vísceras pélvicas (también se puede comparar desde fuera como la carena de un barco). Los músculos se entrecruzan y rodean los 3 orificios: uretra, vagina y ano, contribuyendo al control esfinteriano. Este conjunto muscular asegura una doble función:


* Sostener la parte baja del abdomen.
Este sostén se refuerza en las circunstancias de esfuerzo, pujo y aumento de volumen y peso de las vísceras. Especialmente relacionado con la capacidad contráctil de los músculos.


* Ejercer como “paso”,
hacia el interior o el exterior, siendo posible gracias a la elasticidad de las estructuras.


El conjunto de músculos forman el SP está formado por 2 capas:
Una capa superficial de músculos fibrosos y alargados (periné). haría principalmente de “paso” hacia fuera o hacia dentro.
Una capa profunda de músculos anchos y gruesos (diafragma pélvico). Capa de verdadero sostén. Su alteración provoca incontinencia.

El centro tendinoso del periné es la zona fuerte del periné, formada por tejido fibro-conjuntivo. En esta zona se entrecruzan y/o insertan la mayoría de los músculos superficiales. Es muy resistente. Está situado en el centro de la escotadura; sufre una importante tensión durante el parto, cuando la cabeza se desprende. Para protegerla del desgarro es aconsejable interrumpir los esfuerzos de los pujos y permitir la ampliación del periné de manera progresiva. Si el desgarro se produce, será esta zona la más afectada pero la de mejor cicatrización y menos afectación muscular.

CAUSAS DE DEBILIDAD Y AGRESIÓN AL SP


A. EMBARAZO.

El mayor peso que debe soportar el útero en condiciones fisiológicas acontece durante la gestación asociado al efecto relajador de las hormonas (sobre todo progesterona y relaxina) en esta etapa, hacen que el SP vaya disminuyendo su capacidad de contracción, lo que se traduce en un debilitamiento muscular; este progresivo debilitamiento se puede ver acentuado por: sobrepeso importante, factores hiperpresivos abdominales y debilidad de la musculatura abdominal, que acentúa la lordosis lumbar, desplaza el centro de gravedad y las presiones se dirigen hacia la parte anterior del diafragma pélvico.


B. PARTO.

La musculatura del SP es la que más perjudicada se ve por los pujos y los esfuerzos realizados. En la fase expulsiva del parto por vía vaginal, se produce una distensión y una elongación de los elementos perineales, especialmente en el parto en decúbito supino, donde la presión se ejerce en la porción posterior del SP y no se reparte por igual como en el parto vertical. Estas modificaciones son, en un principio, reversibles, pero en algunas mujeres, debido a sus características personales (estado previo del SP) y/o a las peculiaridades del parto, no revierten y quedan las estructuras lesionadas.

Factores de riesgo durante el parto:
§ Parto vaginal
§ Parto instrumentado
§ Peso del RN > 3700 g
§ Perímetro craneal > 35,5 cm.
§ DBP > 99 mm
§ Distancia ano-vulvar < 2 cm.
§ Incontinencia urinaria y/o prolapsos durante la gestación
§ Herencia


C. MENOPAUSIA.

La falta de estrógenos en el período postmenopáusico provoca una falta de tono, flaccidez y debilidad. Ello produce una pérdida de la flexibilidad de los músculos del SP que afectan especialmente a la continencia urinaria y a las relaciones sexuales.


D. CIRUGÍA.

Todas las intervenciones sobre el SP (episiotomía, bartolinitis, etc.) producen una pérdida de fuerza y elasticidad en la zona. Todas las cicatrices dificultan el movimiento.


E. PÉRDIDA DEL ESQUEMA CORPORAL.

Desconocimiento y/o pérdida de conciencia de la zona perineal.


F. OTRAS CAUSAS:


· Aguantar las ganas de orinar en exceso
· Abdominales con incorrecta utilización diafragmática
· Herencia
· Ropa ajustada
· Obesidad
· Estreñimiento
· Tabaquismo
· Tos crónica
· Profesiones de riesgo: cantantes, deportistas, músicos que tocan instrumentos de viento….

TRATAMIENTO RECUPERADOR Y REEDUCADOR DEL SP


El tratamiento del SP es muy difícil por las características físicas y psicológicas que implica. Hay que tener en cuenta que la zona perineal es la de la sexualidad, una zona íntima que provoca una gran vergüenza en la mujer si debe ser manipulada. Esta misma vergüenza es muchas veces la culpable de que la mujer no tenga integrado en su esquema corporal el periné: no lo ve ni lo toca, por lo tanto no existe. Por suerte, en las últimas generaciones van poco a poco, muy poco a poco, diluyéndose estos tabúes e insanas costumbres y cada vez es más frecuente la prevención que el tratamiento paliativo.

CONSEJOS PRÁCTICOS GENERALES PARA LA MUJER

- Eliminar los sentimientos de vergüenza.
- Controlar la ansiedad con técnicas de relajación o con la respiración.
- Toma de conciencia. Es muy útil utilizar un espejo para ver su periné.
- Integración del SP en el esquema corporal, tocándolo y moviéndolo en la medida en que se pueda. Si colabora la pareja mejor para los dos.
- Reforzar los éxitos conseguidos en la recuperación. Pensar que cada éxito es un paso más hacia una calidad de vida y sexual mejor.
- No practicar deportes considerados de alto riesgo para SP: gimnasia deportiva, aeróbic, baloncesto, equitación, atletismo, footing, etc.…
- Practicar deporte de bajo riesgo: natación, golf, ciclismo, patinaje, etc.….
- Tomar precauciones en los trabajos de riesgo perineal: vendedoras, azafatas de vuelo, deportistas de élite, bailarinas, - profesoras de baile, músicas de instrumentos de viento, etc.…


Una vez realizado el balance muscular y la exploración física general y evaluadas las necesidades o carencias de cada mujer, seguiremos una pauta de tratamiento que combinará una o varias de las siguientes técnicas:


EDUCACIÓN SANITARIA.

Se debe realizar SIEMPRE y en todos los casos. Tomar el tiempo que sea necesario para explicar el tratamiento que se le va a aplicar; al ser algo muy íntimo y delicado gran parte del éxito se basa en la concienciación de la mujer con respecto a su problema y a lo que debe y no debe hacer para subsanarlo. Es muy importante que comprenda el objetivo del tratamiento, las fases, lo que se espera que consiga y los beneficios a corto, medio y largo plazo (mejoría total o parcial, calidad de vida, posibilidades quirúrgicas, etc.).


EJERCICIOS DE SP.

El aprendizaje de los ejercicios es difícil y lento muchas veces por lo que llevará un reforzamiento domiciliario. De esta forma se acorta el tiempo del tratamiento y se aceleran los resultados. Para poder realizar ejercicios hay que saber reconocer los músculos y saber contraerlos y relajarlos. Los ejercicios de Kegel fueron ideados por el Dr. Arnold Kegel para fortalecer los músculos del suelo pélvico. Hasta entonces, las mujeres, o bien soportaban como podían la incontinencia urinaria (imposibilidad de retener la orina al reír, toser, estornudar o saltar), o bien debían pasar por el quirófano, lo cual tampoco era siempre una garantía de solución. Son: el lento, el rápido, el ascensor y la onda.


CINSITERAPIA.

Se utilizan dispositivos (conos vaginales, tubos de Pirex, bolas chinas, etc.) que la mujer intenta sostener con un aumento de peso progresivo.

GAH (GIMNASIA ABDOMINAL HIPOPRESIVA).

La GAH es utilizada principalmente en ámbito preventivo postparto. Su objetivo es la prevención de prolapsos viscerales pelvianos y la IUE. Está prioritariamente dirigida a aquellas personas que presentan una hipotonía del SP y de la cincha abdominal. Está contraindicada durante la gestación.


ELECTROESTIMULACIÓN FUNCIONAL.

Pretende inducir la contracción pasiva del esfínter uretral y la musculatura del periné a través de una corriente eléctrica que se aplica en la pared vaginal o anal. Este estímulo eléctrico provoca a su vez un estímulo nervioso que activa las raíces sacras S1, S2 y S3. El esfínter estriado que rodea la uretra y el SP (especialmente el transverso) están inervados primariamente por estas raíces, por lo que será un requisito fundamental el que no exista denervación y exista un arco reflejo íntegro.


MASOTERAPIA.

El masaje de la musculatura perineal es una de las terapias más fáciles de aplicar y que menos rechazo produce, sobre todo cuando es aplicada por la pareja. Se deben tomas una serie de precauciones para evitar infecciones del tracto genital, especialmente durante el embarazo y el puerperio, aunque el masaje perineal se puede aplicar durante toda la vida de la mujer ya que además de ser una terapia facilitadora de la contracción es placentera y se puede llevar al ámbito de la intimidad sexual.

BIOFEED-BACK.

La realización de los ejercicios de contracción muscular de modo incorrecto puede conducir a la contracción indeseada de otros músculos, como los abdominales, glúteos o aductores, lo que puede provocar en muchos casos el empeoramiento de la debilidad del SP por aumento de la presión intrabdominal. Le BIOFEEDBACK no es más que un modo de asegurar la correcta ejecución de los ejercicios de Kegel. El sistema de retroalimentación recoge la información de un proceso fisiológico que habitualmente ocurre en los individuos de forma inconsciente. Esta información es amplificada y devuelta en forma de señal visual o sonora. Se hace consciente lo inconsciente. El objetivo del BIOFEEDBACK es conseguir un refuerzo positivo o muscular activo pidiendo a la mujer que practique contracciones voluntarias estables y aisladas de contracciones de los músculos musculares parásitos. De este modo mejorará la fuerza, elasticidad, resistencia y velocidad de la musculatura perineal.





Por Ascensión Gómez López

Fisioterapeuta y Residente de Matrona

Gracias por la info Eli, bastante completa

Una aspecto a tener en cuenta es lo 1º la visualización de tu suelo pélvico, no sé si recordareis que Anabel es especialista en suelo pélvico, leed aquí: [Tienes que estar registrado y conectado para ver este vínculo]
Y que en una de las consultas a la que acudí en el embarazo me dio una clase “rápida” sobre ello. Me enseñó a visualizarlo, como ya os he dicho, esto es muuuy importante, pues sin esto no podemos seguir. Ya desde el embarazo de Rubén siempre he hecho los ejercicios de Kegel, de manera que tengo bastante dominada la técnica, después compré las bolas chinas, que en un principio estuvo orientado sexualmente, pero que luego cobró mayor amplitud de uso.
Anabel tenía en su consulta recreada una pelvis, una especie de alfombrilla era el suelo pélvico desde el que se abre hacia el exterior y esto era lo que ella me enseñaba que había que ejercitar y preparar, de manera que un buen tono del suelo pélvico se traducía en una pequeña apertura y de músculos firmes que una debe controlar, de lo contrario, esto se abre y no sujeta. Me puso el ejemplo del limón, si por la punta está blando, se sale todo el jugo, no sé si me explico. En plastilina había construído los músculos superficiales incluído el clítoris, esto último es lo que se ejercita cuando se hacen los ejercicios de Kegel, de manera que los Kegel NO ejercitan el suelo pélvico, solo los músculos superficiales y de ahí la importancia de los ejercicos de suelo pélvico.
Me explicó unas cuantas cosas referentes a nuestra propia cadera y sensaciones varias y bueno sería para explicároslo en persona pues me enseñó la manera de ver cómo se encuentra tu suelo pélvico con una sencilla prueba.
Así que todos los días además de los Kegel, hago los de SP y ello contribuye a recuperarte del embarazo, parto y al menos en mi caso, de lo que me toca portear con lo grandes que son mis niños, unido a que suelo cargar bastante en muchos sentidos, escaleras con peso, etc. Solo añadir, que junto con Alberto, que me enseñó a mantener una espalda sana y fuerte, tiro de lo que haga falta, ya sabeis que vivo en un 4º sin ascensor y me subo carro, niños y compra sin pedir ayuda.
Lo que yo digo, que hay que conseguir tener algo más que “esfínteres de acero” y esto solo se consigue con tenacidad y esfuerzo diario y tiene muchas recompensas, mi salud, física, psiquica, sexual y emocional.
También se puede añadir a esto la digitopresión, abdominales, etc. que en el postparto me enseñó Anabel, importante también cómo, cuándo y de qué manera claro está.

Veo muuuuy importante esta faceta en la vida de una mujer, porque sino la vida se nos va "por esta zona". Y añadir que a los hombres también les es recomendado, sobre todo para la próstata y los que cargan peso.

Besitos y animaos chicas que esto es vital